BPJS Kesehatan: 21 Layanan Kesehatan Ini Tidak Ditanggung, Ini Alasannya!

BPJS Kesehatan melakukan penyesuaian cakupan pembiayaan dengan tidak lagi menanggung pengobatan untuk 21 kondisi medis tertentu mulai bulan ini. Direktur Utama BPJS Kesehatan, Ali Ghufron Mukti, menjelaskan bahwa pengecualian ini diberlakukan karena 21 kondisi tersebut sudah dijamin oleh program sosial lainnya, sehingga tumpang tindih pendanaan dapat dihindari.

Lebih lanjut, Ali Ghufron menegaskan pentingnya menghindari pencatatan ganda. “Tidak boleh ada pencatatan ganda. Contohnya, korban kekerasan seksual tidak ditanggung BPJS karena sudah ada alokasi dana dari pemerintah daerah atau Lembaga Perlindungan Saksi dan Korban,” ujarnya saat ditemui di Gedung DPR, Rabu (11/2).

Meskipun ada daftar pengecualian, Ali Ghufron menekankan bahwa rumah sakit dan dokter tetap wajib melayani peserta BPJS Kesehatan selama kondisi yang dialami tidak termasuk dalam 21 daftar tersebut. Ia mengingatkan bahwa BPJS Kesehatan adalah wujud asuransi sosial yang dirancang untuk memberikan perlindungan kesehatan bagi masyarakat.

Baca juga: Pemerintah Godok Skema Hapus Tunggakan Iuran Peserta BPJS Kesehatan

Ali Ghufron bahkan mengklaim bahwa BPJS Kesehatan berpotensi lebih sukses dibandingkan sistem asuransi di Amerika Serikat. Hal ini dikarenakan BPJS Kesehatan mengadopsi model *managed care* yang mengharuskan peserta melewati pelayanan kesehatan primer terlebih dahulu.

Dasar hukum dari pengecualian 21 kondisi ini tertuang dalam Pasal 52 Peraturan Presiden No. 82 Tahun 2018. Berikut adalah daftar lengkap kondisi yang tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan:

1. Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
3. Pelayanan kesehatan terhadap penyakit atau cedera akibat Kecelakaan Kerja atau hubungan kerja yang telah dijamin oleh program jaminan Kecelakaan Kerja atau menjadi tanggungan Pemberi Kerja;
4. Pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas sesuai hak kelas rawat Peserta;
5. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
6. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
7. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
8. Pelayanan gigi atau ortodonti;
9. Gangguan kesehatan/ penyakit akibat ketergantungan obat dan/ atau alkohol;
10. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
11. Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan;
12. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan atau eksperimen, alat dan obat kontrasepsi, kosmetik;
13. Perbekalan kesehatan rumah tangga;
14. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;
15. Pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah;
16. Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam rangka bakti sosial
17. Pengobatan komplementer
18. Pelayanan kesehatan akibat tindak pidana penganiayaan, kekerasan seksual, korban terorisme, dan tindak pidana perdagangan orang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
19. Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia, dan Kepolisian Negara Republik Indonesia;
20. Pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan;
21. Pelayanan yang sudah ditanggung dalam program lain.

Di sisi lain, BPJS Kesehatan juga mengumumkan reaktivasi kepesertaan untuk sekitar 103.000 penerima bantuan iuran (PBI), yang mencakup 85% dari total peserta yang sebelumnya dinonaktifkan. Penonaktifan sebelumnya disebabkan karena sekitar 15% peserta PBI dinilai sudah aktif membayar premi, beralih ke jenis kepesertaan lain, atau meninggal dunia.

Ali Ghufron menambahkan bahwa sebagian dari 103.000 peserta PBI yang diaktifkan kembali sebenarnya tergolong mampu. Mereka diharapkan untuk beralih menjadi peserta BPJS Kesehatan reguler paling lambat Mei 2026.

“Yang kemarin ramai-ramai pemberitaan soal peserta PBI BPJS Kesehatan tidak menjadi peserta sudah selesai, karena mereka yang membutuhkan pelayanan sekitar 103.000 orang sudah diaktifkan lagi kepesertaannya sebagai PBI,” pungkasnya.